Анкета для удостоверения САУ

Персональные данные:

Фото

Дата рождения:

^день

^месяц

^год

Пол:

^{женский}

^{мужской}

Семейное положение:

^{замужем/женат}

^{не замужем/не женат}

Контактная информация:

Почтовый индекс:

Область:

Район:

Название населенного пункта:

^{(город, районный центр, село)}

Название улицы:

^{(улица, шоссе, бульвар, проспект и т.д.)}

Номер дома:

Номер квартиры:

Мобильный телефон:

^{(код оператора, телефон)}

Домашний телефон:

^{(код города, телефон)}

E-mail:

Номер новой карточки:

Дополнительная информация:

Образование:

высшее

среднее

среднее специальное

Место работы:

Должность:

Подпись                  ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ­_________________________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты:

^день

^месяц

^год